Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в депутаты ___________________________________________________________________
(наименование представительного органа местного самоуправления)
по одномандатному (двух и т.д.- мандатному) избирательному округу N__________
____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ________________________________________________________,
(дата-число, месяц, год)
работающего ________________________________________________________,
(основное место работы или службы, занимаемая должность;
____________________________________________________________________
в случае отсутствия основного места работы - род занятий)
проживающего в _____________________________________________________
(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта)
(В случае наличия у кандидата судимости или гражданства иностранного государства в подписном листе должны указываться сведения об этом в соответствии с пунктом 6 статьи 30 настоящего Закона)
| Фамилия, | Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа | Подпись и дата внесения ее |
1. |
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
Лицо, собиравшее подписи: ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
_____________________________________________________________________
адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)
_______________
(подпись и дата)
Кандидат в депутаты__________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)