О выборах депутатов представительных органов местного самоуправления в Тамбовской области (с изменениями на 30 декабря 2004 года)

Приложение N 2
к Закону Тамбовской области
от 23 июля 2003 года
N 142-З

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты_____________________________________________________________________,

                                                                                                                                              (наименование представительного органа местного самоуправления)

от избирательного объединения (избирательного блока)
________________________________________________________________________________
             (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

по одномандатному (двух  и  т.д.-  мандатному)  избирательному  округу N________
_______________________________________________________________________________,
                                                                 (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________________,

                                                                    (дата-число, месяц, год)

работающего ____________________________________________________________________

                                 (основное место работы или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________________
                                                                              (род занятий)

проживающего в ________________________________________________________________.
                                     (наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта)

(В случае наличия у кандидата судимости или гражданства иностранного государства в подписном листе должны указываться сведения об этом в соответствии с п.6 статьи 30 настоящего Закона)

     Лицо, собиравшее подписи: _______________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

________________________________________________________________________________

                серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа)

_________________       
(подпись и дата)          

Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока)

________________________________________________________________________________

                                                               (фамилия, имя, отчество,

________________________________________________________________________________

                                             собственноручная подпись и дата ее внесения  )