НАГРАДНОЙ ЛИСТ
____________________________
(город, район)
____________________________
(наименование областной награды)
1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование предприятия,
___________________________________________________________________________
учреждения, организации, общественного объединения,
___________________________________________________________________________
замещаемой должности)
___________________________________________________________________________
3. Пол ________________ 4. Дата рождения __________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город,
___________________________________________________________________________
район, поселок, село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
учебной организации, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими государственными наградами РФ, наградами Тамбовской области,
администрации области, областной Думы награжден(а) и даты награждения _____