СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Начальник управления (отдела) Глава администрации города (района)
по делам гражданской обороны и
чрезвычайным ситуациям города
(района)
______________________________ __________________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
М.П. М.П.
АКТ
обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате
____________________________________________________________________
(наименование чрезвычайной ситуации, дата)
в _____________________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта __________________________________________________
Собственник объекта ___________________________________________________
Характеристика объекта по конструктивным элементам
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)
Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным элементам
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
(длина, ширина, высота, м, м2, м3)
Сумма нанесенного ущерба______________________________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии
________________ ___________________ _____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
________________ ___________________ _____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
________________ ___________________ _____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)
________________ ___________________ _____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись) (дата)