Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность ___________________________________________________________________________________________________________
(указывается выборная должность должностного лица
___________________________________________________________________________________________________________
местного самоуправления города, района, поссовета, сельсовета)
от избирательного объединения (избирательного блока) __________________________________________________________
(название)
___________________________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
родившегося ________________________________________________________________________________________________,
(дата-число, месяц, год)
работающего ________________________________________________________________________________________________
(должность и место работы)
проживающего в _____________________________________________________________________________________________.
(место жительства)
(В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе должны указываться сведения об этом в соответствии с п. 5 статьи 29 настоящего Закона)
N | Фамилия, | Адрес места | Дата | Серия и номер | Дата | Подпись |
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
Лицо, собиравшее подписи: ____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
____________________________________________________________________________________________________________
адрес места жительства,
____________________________________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа)
________________________
(подпись и дата)