ФОРМА ОТКРЕПИТЕЛЬНОГО УДОСТОВЕРЕНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ГОЛОСОВАНИЯ ПО ОТЗЫВУ ГУБЕРНАТОРА САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ ГОЛОСОВАНИЕ ПО ОТЗЫВУ ГУБЕРНАТОРА САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ │
│ ___________________________________________________ │
│ (дата голосования) │
│ │
│ ОТКРЕПИТЕЛЬНОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ N _______ │
│_________________________________________________________________________│
│ (фамилия, имя и отчество) │
│________________________________________________________________________,│
│ (серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина) │
│включенный(ая) в список участников голосования по отзыву Губернатора│
│Самарской области на участке голосования по отзыву Губернатора Самарской│
│области N_________________________ │
│________________________________________________________________________,│
│(адрес участковой комиссии по отзыву Губернатора Самарской области) <1> │
│образованном на территории_______________________________________________│
│ (наименование муниципального образования <2> │
│________________________________________________________________________,│
│ и субъекта Российской Федерации) │
│получил(а) настоящее открепительное удостоверение и имеет право принять│
│участие в голосовании по отзыву Губернатора Самарской области на участке│
│голосования по отзыву Губернатора Самарской области, на котором он (она)│
│будет находиться в день голосования. │
│_________________________________________________________________________│
│ (председатель, заместитель председателя, секретарь или член комиссии │
│ по отзыву Губернатора Самарской области) │
│_________________________________________________________________________│
│ (наименование комиссии по отзыву Губернатора Самарской области) │