(в ред. Постановления Правительства Самарской области от 21.08.2023 N 669)
СПРАВКА
О СРЕДНЕДУШЕВОМ ДОХОДЕ СЕМЬИ ГРАЖДАНИНА
(ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА) ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ
БЕСПЛАТНОЙ ЮРИДИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Дана __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия,
__________________________________________________________________________,
номер паспорта, кем и когда выдан)
проживающему по адресу: __________________________________________________,
(место жительства или место пребывания)
в том, что среднедушевой доход его (ее) семьи (одиноко проживающего
гражданина) составляет ___________________________________________________,
(сумма прописью)
что ниже двукратной величины прожиточного минимума, установленного
Правительством Самарской области.
Основание: заявление гражданина о выдаче справки от "__" ____20__ года.
Руководитель учреждения, осуществляющего
социальную поддержку населения Инициалы, фамилия