(в ред. Постановлений Администрации городского округа Самара от 26.12.2013 N 1907, от 30.01.2020 N 49)
Типовая форма заявления о предоставлении муниципальной услуги
В Администрацию городского округа Самара
от ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество, дата рождения)
постоянно проживающего(ей) по адресу:
__________________________________________
Адрес электронной почты __________________
Контактный телефон _______________________
Паспорт __________________________________
__________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
Во исполнение постановления Администрации городского округа Самара
от 24.11.2010 N 1639 "Об утверждении Положения о порядке предоставления
ежемесячной денежной выплаты за временное проживание по договорам найма
(поднайма) лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, включенных в список детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями
муниципального специализированного жилищного фонда по городскому округу
Самара" прошу предоставить ежемесячную денежную выплату за временное
проживание по договору найма (поднайма) от _________ 20___ г. N _____
в ___________________квартире N _____ дома N ______ по улице ______________
в г. Самаре на срок с _________ 20____ г. по __________20____ г.
К заявлению прилагаются документы:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________