г.о. Самара __ / _________ / ____ г.
Мы, нижеподписавшиеся, представитель министерства культуры Самарской области -
уполномоченный орган в области охраны объектов культурного
наследия _________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
с одной стороны, и представитель __________________________________________
(наименование юридического или
___________________________________________________________________________
физического лица)
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
с другой стороны, составили настоящий акт в том, что сего числа нами
произведен технический осмотр объекта культурного наследия ________________
(название
__________________________________________________________________________.
и адрес памятника)
В результате осмотра объекта культурного наследия установлено:
1. Краткая история и общее описание объекта: __________________________
(дается краткая
___________________________________________________________________________
характеристика состояния здания или комплекса как объекта культурного
__________________________________________________________________________.
наследия в целом, справка о датах и истории его сооружения)
2. Состояние внешних архитектурно-конструктивных элементов объекта
культурного наследия:
а) общее состояние - _________________________________________________;
б) фундаменты - ______________________________________________________;
в) цоколи и отмостки около них - _____________________________________;
г) стены - ___________________________________________________________;
д) крыша (стропила, обрешетка кровли, водосточные желоба и трубы) - ___
__________________________________________________________________________;
е) главы, шатры, их конструкция и покрытие - _________________________;
ж) внешнее декоративное убранство (облицовка, окраска, разные
украшения, карнизы, колонны, пилястры, лепнина, скульптура, живопись на
фасадах) - _______________________________________________________________.
3. Состояние внутренних архитектурно-конструктивных и декоративных
элементов объекта культурного наследия:
а) общее состояние - _________________________________________________;
б) перекрытия (плоские, сводчатые) - _________________________________;
в) полы, потолки - ___________________________________________________;
г) стены, их состояние, связи - ______________________________________;
д) столбы, колонны - _________________________________________________;
е) двери, окна - _____________________________________________________;
ж) лестницы - ________________________________________________________;
з) лепные, скульптурные и прочие декоративные украшения - ____________;
4. Живопись (монументальная и станковая): ____________________________.
5. Предметы прикладного искусства (мебель, осветительные приборы,
резьба по дереву, металлу и пр.) - _______________________________________.
Отопление:
а) центральное - _____________________________________________________;
б) печное - __________________________________________________________;
в) калориферное - ____________________________________________________;
7. Освещение:
а) электрическое - ___________________________________________________;
б) другое - __________________________________________________________.
8. Санитарно-техническое оборудование:
а) водопровод - ______________________________________________________;
б) канализация - _____________________________________________________;
в) вентиляция - ______________________________________________________.
9. Сад, парк, двор, ворота и ограда: _________________________________.
10. Общая площадь помещений, расположенных в объекте культурного
наследия, установлена в соответствии с инвентарным делом ___________ кв. м.
Собственник (пользователь)
Представитель ГОСОРГАНА