Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с изменениями на 23 июня 2016 года)

Приложение 15
к приказу министерства здравоохранения Самарской области

Наименование организации,
(ФИО индивидуального предпринимателя)

Почтовый адрес

Уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии

Министерство здравоохранения Самарской области сообщает об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление [вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности] [полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)].

Причины отказа: [мотивированное обоснование причин отказа в предоставлении (переоформлении) лицензии].

Акт проверки [дата, номер; вид проверки - внеплановая документарная, выездная].

Приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области [дата, номер].

Руководитель управления  

лицензирования и контроля качества                        ____________              _________________________

                                                                                                     подпись                                       ФИО