Заявление
(для юридического лица)
(в редакции Приказа Министерства здравоохранения Самарской области от 23.06.2016 N 16-н)
*О предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Не может быть отмечен одновременно с последующими вариантами
*О переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений деятельности в связи с
*реорганизацией юридического;
*изменением наименования, адреса места нахождения;
* изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности;
* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
* прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в лицензии
* прекращением выполнения (оказания) отдельных работ (услуг)
Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | организационно-правовая форма |
Сокращенное наименование | |
Фирменное наименование | |
Адрес места нахождения юридического лица / Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | Указывается в соответствии с учредительными документами |
Почтовый адрес (с указанием почтового индекса) | Почтовый индекс - 6 цифр |
Адрес (адреса) мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | Почтовый индекс - 6 цифр |
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), Государственный регистрационный номер (для юридического лица) | 13 цифр |
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом | Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ |
** Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений о юридическом | Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ |
Идентификационный номер налогоплательщика | 10 цифр |
Наименование, | Наименование______________________________ |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан___________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи формат ХХ.ХХ.ХХХХ |
Контактный телефон, факс, адрес электронной почты соискателя лицензии/лицензиата | |
Сведения о документе, подтверждающем факт уплаты государственной пошлины, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины |
_____________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующий на сновании наименование документа, номер, дата
(документ подтверждающий полномочия)
Прошу предоставить (переоформить) лицензию на осуществление
(нужное указать)
деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Достоверность представленных документов подтверждаю.
«____» _____________ 20__ г. ____________________________
(подпись)
М.П.
__________
*выбрать нужное.
** заполняется в случае переоформления лицензии в связи с реорганизацией юридического лица в форме преобразования, изменением наименования, адреса места нахождения
Приложение 1
к заявлению
Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
организационно-правовая форма - значение из справочника
наименование либо фамилия, имя, отчество
__________________________________________________
(наименование юридического лица)
По адресам мест осуществления деятельности:
Республика, область, край, город федерального значения;
Наименование населенного пункта;
Улица (площадь, проспект, переулок, проезд);
Этаж (если необходимо);
Номер дома (корпус, литер - если необходимо);
Номер комнаты (помещения, офиса) - если необходимо
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Перечень работ и услуг | Сведения из справочника |
Конкретные наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки I-III перечня | Сведения из справочника |
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | Дата |
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации | Дата |
«____» _____________ 20__ г. ____________________________
(подпись)
М.П.
*Приложение 2
к заявлению организационно-правовая форма, наименование
______________________________________________________
(наименование юридического лица)
По адресам мест осуществления деятельности: _____________________________________
_____________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу | ||
ФИО | Должность | Дата, номер сертификата наименование органа, выдавшего документ |
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны | ||
Дата, номер документа, наименование органа, выдавшего документ | ||
Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации | ||
Дата, номер документа, наименование органа, выдавшего документ | ||
«____» _____________ 20__ г. ____________________________
(подпись)
М.П.
______________
* Заполняется лицензиатами в случае переоформления лицензии в связи с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности
Опись документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении (переоформлении) лицензии
Настоящим удостоверяется, что ___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата)___________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии (лицензиата))
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Самарской области - принял «___» ________20___ рег. № _________________ нижеследующие документы для предоставления (переоформления) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Наименование документа | Кол-во листов |
Заявление | |
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии (переоформление лицензии) | |
Оригинал действующей лицензии (в случае переоформления лицензии) | |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности | |
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности | |
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего структурного подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических и психотропных веществ | |
Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом | |
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников | |
Документы, подтверждающие полномочия лица, представившего заявление |