Недействующий

Об утверждении форм документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности, фармацевтической деятельности, деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (с изменениями на 23 июня 2016 года)

Приложение 3
к приказу министерства здравоохранения Самарской области




Герб Самарской области

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от «____»______________ 20___ г. № ____________

О переоформлении лицензии


     В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Положением о лицензировании [вид деятельности, реквизиты нормативного правового акта, которым утверждено Положение], Положением о министерстве здравоохранения Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 22.06.2012 № 290, на основании заявления [руководителя организации], [индивидуального предпринимателя] [дата] о переоформлении лицензии, в связи [основание переоформления],  


ПРИКАЗЫВАЮ:


     1. Переоформить лицензию № ___________ на осуществление [вид деятельности], предоставленной [лицензирующий орган] [полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] и выдать [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН] лицензию № ____________ на осуществление [вид деятельности], по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды работ (оказываемые виды услуг) согласно приложению.
     2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.

Министр           _____________________                       ______________________________

                                         подпись                                                                 ФИО


Приложение [номер]
 к Приказу министерства здравоохранения Самарской области
 от [дата, номер]
о переоформлении лицензии
на осуществление [вид деятельности]
[номер лицензии]


[Полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)]

[Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности]

[Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг]

Министр           _____________________                       ______________________________

                                         подпись                                                                 ФИО