Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от «____»______________ 20___ г. № ____________
О предоставлении лицензии
В соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности», статьей 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Положением о лицензировании [вид деятельности, реквизиты нормативного правового акта, которым утверждено Положение], Положением о министерстве здравоохранения Самарской области, утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 22.06.2012 № 290,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Предоставить лицензию № ___ на осуществление [вид деятельности] [полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [индивидуальному предпринимателю (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)] по месту осуществления лицензируемого вида деятельности и на выполняемые виды работ (оказываемые виды услуг) согласно приложению.
2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на руководителя управления лицензирования и контроля качества ___________________.
Министр _____________________ ______________________________
подпись ФИО
Приложение [номер]
к Приказу министерства здравоохранения Самарской области
от [дата, номер]
о предоставлении лицензии
на осуществление [вид деятельности]
[номер лицензии]
[Полное и сокращенное, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица], [фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя (адрес места жительства, паспортные данные, ОГРН, ИНН)]
[Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности]
[Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг]
Министр _____________________ ______________________________
подпись ФИО