УТВЕРЖДАЮ
_______________________________________
(Ф.И.О., должность)
_______________________________________
(подпись)
М.П.
"__" ______________________ 20____ г.
ВЕДОМОСТЬ
ВЫДАЧИ УДОСТОВЕРЕНИЯ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ
ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ ИЛИ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ, СВЯЗАННЫЕ
С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ
НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС; ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ
ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Реквизиты документа, удостоверяющего личность | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Серия и номер удостоверения | Личная подпись, дата <*> | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
_____________________________________________ __________ _____________
(должность лица, ответственного за оформление (подпись) (Ф.И.О.)
и выдачу удостоверений)
________________
* При получении удостоверения другим лицом (представителем гражданина или законным представителем) расписывается лицо, получившее оформленное удостоверение, и указываются паспортные данные этого лица, а также реквизиты доверенности на получение удостоверения, оформленной в установленном порядке.
** При выдаче дубликата указывается наличие соответствующей справки органов внутренних дел или акта о списании испорченного удостоверения.