Образец согласия на обработку персональных данных при подаче
заявления на выдачу удостоверения участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
В Министерство Российской
Федерации по делам гражданской
обороны, чрезвычайным ситуациям
и ликвидации последствий
стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения:______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:__________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:_________________________________
4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС (при наличии):___________________________________________
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи
удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской