ЗАЯВКА
НА ВЫДАЧУ БЛАНКОВ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ
ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ ИЛИ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ
КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС; ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ
ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ
N п/п | Ф.И.О. | Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС | Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС | Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/ повторное - указываются все)), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования | Диагноз | Первичное (дубликат) | Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Министр (заместитель министра) ____________ /_______________/
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.