Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие техногенных катастроф" (с изменениями на 8 ноября 2024 года)



Приложение N 15
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной
политики Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача гражданам
удостоверений, подтверждающих статус лиц,
подвергшихся воздействию радиации
вследствие техногенных катастроф"


(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 29.04.2013 N 199)



ЗАЯВКА

НА ВЫДАЧУ БЛАНКОВ УДОСТОВЕРЕНИЙ ГРАЖДАНАМ, ПОЛУЧИВШИМ

ИЛИ ПЕРЕНЕСШИМ ЛУЧЕВУЮ БОЛЕЗНЬ ИЛИ ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,

СВЯЗАННЫЕ С РАДИАЦИОННЫМ ВОЗДЕЙСТВИЕМ ВСЛЕДСТВИЕ

КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС; ИНВАЛИДАМ ВСЛЕДСТВИЕ

ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ КАТАСТРОФЫ

N п/п

Ф.И.О.

Наименование и реквизиты удостоверения, подтверждающего принадлежность к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии на ЧАЭС

Наименование и реквизиты документов, устанавливающих причинную связь заболевания (инвалидности) с воздействием радиации вследствие аварии на ЧАЭС

Наименование и реквизиты документов, устанавливающих инвалидность (освидетельствование (первичное/ повторное - указываются все)), группа инвалидности, дата очередного переосвидетельствования

Диагноз

Первичное (дубликат)

Причина выдачи дубликата удостоверения с приложением копии справки ОВД; акта ОСЗН (заполняется при необходимости)

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9


Министр  (заместитель министра)  ____________             /_______________/

                                  (подпись)                   (Ф.И.О.)

                         М.П.