Точный
Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие техногенных катастроф" (с изменениями на 8 ноября 2024 года)



Приложение N 6
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной
политики Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача гражданам
удостоверений, подтверждающих статус лиц,
подвергшихся воздействию радиации
вследствие техногенных катастроф"


(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 29.04.2013 N 199)



                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

           О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ПОДВЕРГШЕГОСЯ

          РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ

                        НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ


                                          Председателю Комиссии по проверке

                                           документов граждан для включения

                                                 их в реестр учета граждан,

                                     подвергшихся радиационному воздействию

                                            вследствие ядерных испытаний на

                                                   Семипалатинском полигоне

                                          Ф.И.О.___________________________

                                           от _____________________________

                                            ______________________________,

                                          проживающего (ей) по адресу:_____

                                            _______________________________

                                            _______________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу   включить  мои  данные  в  реестр  учета  граждан,  подвергшихся

радиационному  воздействию  вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне,   и   выдать  мне  удостоверение  единого  образца  подвергшегося

радиационному  воздействию  вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне.


Или


    Прошу  выдать  дубликат  удостоверения  единого  образца  подвергшегося

радиационному  воздействию  вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском

полигоне,                           полученного                           в

__________________________________________________________________

___________________________________________________________________________