ЗАЯВКА
НА УДОСТОВЕРЕНИЯ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ,
ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ
КАТАСТРОФЫ НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Зоны радиоактивного загрязнения, период проживания | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения |
1 | 2 | 3 | 4 |
Министр (заместитель министра) ____________ /_______________/
(подпись) (Ф.И.О.)