Образец согласия на обработку персональных данных при подаче
заявления на выдачу удостоверения получившего (ей) или
перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания,
связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом
В Министерство труда и социальной
защиты Российской Федерации
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля
2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без
использования средств автоматизации обработку и использование моих
персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации учета выдачи удостоверения получившего (ей) или перенесшего
(ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным
воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей)
инвалидом.
1. Дата рождения:______________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:__________________________________
(наименование, серия и номер
___________________________________________________________________________
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:_________________________________
___________________________________________________________________________
4. Удостоверение получившего (ей) или перенесшего (ей) лучевую болезнь
и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего (ей) инвалидом (при наличии):