(введено Приказом министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 29.04.2013 N 199; в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 10.08.2017 N 388)
Бланк
организации, выдающей заключение
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
О ПОЛУЧЕННОЙ СУММАРНОЙ (НАКОПЛЕННОЙ) ЭФФЕКТИВНОЙ
ДОЗЕ ОБЛУЧЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ
НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ
N ______________
Выдано по запросу______________________________________________________
(наименование уполномоченного учреждения
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, реквизиты запроса)
в отношении гражданина ____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
проживающего(ей)___________________________________________________________
(адрес постоянного места жительства)
в том, что он (она) при проживании
в _________________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
в период
с ___________________ 19 ____ г. по __________________ 19 ____ г.
мог(ла) получить суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне
___________________________________________________________________________
(величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более 5 сЗв
(бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр); менее 5 сЗв
(бэр))
Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения
___________________________________________________________________________