УТВЕРЖДАЮ
_______________________________________
(Ф.И.О., должность)
_______________________________________
(подпись)
М.П.
"__" ______________________ 20____ г.
ВЕДОМОСТЬ
ВЫДАЧИ СПЕЦИАЛЬНЫХ УДОСТОВЕРЕНИЙ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ГРАЖДАНАМ,
ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ КАТАСТРОФЫ
НА ЧЕРНОБЫЛЬСКОЙ АЭС
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства | Паспортные реквизиты | Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения | Серия и номер удостоверения | Личная подпись, дата | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |