Точный
Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Выдача гражданам удостоверений, подтверждающих статус лиц, подвергшихся воздействию радиации вследствие техногенных катастроф" (с изменениями на 8 ноября 2024 года)



Приложение N 18
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной
политики Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Выдача гражданам
удостоверений, подтверждающих статус лиц,
подвергшихся воздействию радиации
вследствие техногенных катастроф"


(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 29.04.2013 N 199)



ЗАЯВКА

НА УДОСТОВЕРЕНИЯ ГРАЖДАНАМ,

ПОДВЕРГШИМСЯ ВОЗДЕЙСТВИЮ РАДИАЦИИ ВСЛЕДСТВИЕ АВАРИИ В 1957

ГОДУ НА ПРОИЗВОДСТВЕННОМ ОБЪЕДИНЕНИИ "МАЯК" И СБРОСОВ

РАДИОАКТИВНЫХ ОТХОДОВ В РЕКУ ТЕЧА

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Зоны радиоактивного загрязнения, период проживания

Реквизиты документов, на основании которых происходит выдача удостоверения

1

2

3

4


Министр  (заместитель министра)  ____________             /_______________/

                                  (подпись)                   (Ф.И.О.)