Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление государственного единовременного пособия членам семьи гражданина в случае его смерти, наступившей вследствие поствакцинального осложнения" (с изменениями на 12 ноября 2019 года)

                                        Руководителю уполномоченного органа

                                        от ________________________________

                                        ___________________________________

                                        __________________________________,

                                        проживающего(ей) по адресу: _______

                                        __________________________________,

                                        паспорт серия _____ номер _________

                                        кем выдан _________________________

                                        дата выдачи _______________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  назначить  мне государственное единовременное пособие в связи со

смертью члена моей семьи _________________________________________________,

_____________________________________ наступившей _________________________

   (фамилия, имя, отчество умершего,                   (дата смерти)

     родственные отношения)

вследствие поствакцинального осложнения.

Прошу государственное единовременное пособие выплатить

___________________________________________________________________________

           (N лицевого счета и реквизиты кредитной организации,

___________________________________________________________________________

                  организация федеральной почтовой связи)

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

_____________ ____________________ ________________________________________

    (дата)     (подпись заявителя)         (фамилия, имя, отчество)