Уполномоченный орган ________________________
РАСПОРЯЖЕНИЕ
ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО
ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЧЛЕНАМ СЕМЬИ ГРАЖДАНИНА
В СЛУЧАЕ ЕГО СМЕРТИ, НАСТУПИВШЕЙ ВСЛЕДСТВИЕ
ПОСТВАКЦИНАЛЬНОГО ОСЛОЖНЕНИЯ
Дата ___________________
Отказать в назначении государственного единовременного пособия членам
семьи гражданина в случае его смерти, наступившей вследствие
поствакцинального осложнения
заявителю ________________________________________________________________,
проживающему ______________________________________________________________
Основание отказа
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Распоряжение подготовил: __________________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Распоряжение проверил: __________________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
Руководитель
уполномоченного органа ____________________ _____________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.