Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление государственного единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений" (с изменениями на 20 августа 2019 года)

                                        Руководителю уполномоченного органа

                                        от ________________________________

                                        ___________________________________

                                        ___________________________________

                                        проживающего(ей) по адресу: _______

                                        ___________________________________

                                        паспорт серия ______ номер ________

                                        кем выдан _________________________

                                        дата выдачи _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить мне (моему ребенку ____________________________________

__________________________________________________________________________)

государственное  единовременное пособие при возникновении поствакцинального

осложнения вследствие

_________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу единовременное пособие выплатить

___________________________________________________________________________

(N лицевого счета и реквизиты кредитного учреждения,

___________________________________________________________________________

организация федеральной почтовой связи)

___________________________________________________________________________

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

    3. ____________________________________________________________________

    4. ____________________________________________________________________

       _____________  ___________________      ________________________

          (дата)      (подпись заявителя)      (Фамилия, имя, отчество)