Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление компенсации инвалидам I группы по зрению, проживающим в Самарской области, стоимости проезда сопровождающего лица на городском и внутрирайонном общественном транспорте (кроме такси) на территории Самарской области" (с изменениями на 7 декабря 2020 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление компенсации инвалидам
I группы по зрению, проживающим в Самарской
области, стоимости проезда
сопровождающего лица на городском
и внутрирайонном общественном транспорте
     (кроме такси) на территории
Самарской области"


Представитель:                          Руководителю уполномоченного органа

________________________________        от _______________________________

________________________________                     Ф.И.О.

          Ф.И.О.                        __________________________________,

________________________________        проживающего(ей) по адресу:________

Паспорт серия ______ N _________                                   (индекс)

Выдан (кем, когда) _____________

________________________________        Самарская область,

тел. контакта __________________        ___________________________________

                                        ___________________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


    Прошу  предоставить  компенсацию стоимости проезда сопровождающего лица

на  городском  и  внутрирайонном  общественном  транспорте (кроме такси) на

территории Самарской области

    Выплату компенсации производить через:

    почтовое отделение ____________________________________________________

    Кредитное учреждение N ________________________________________________

    на счет N

┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰

└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…

    на имя ________________________________________________________________

    тел. контакта _________________________________________________________

    паспорт: серия _________________ N ____________________________________

    выдан _________________________________________________________________


    Я  предупрежден(а)  о  том, что компенсация назначается и выплачивается

за  истекшее  время,  но не более чем за шесть месяцев до месяца, в котором

подано  запрос  (заявление)  о назначении компенсации со всеми необходимыми

документами.


"__" _________ 20__ г. ___________ / ____________________________________ /