Представитель: Руководителю уполномоченного органа
________________________________ от _______________________________
________________________________ Ф.И.О.
Ф.И.О. __________________________________,
________________________________ проживающего(ей) по адресу:________
Паспорт серия ______ N _________ (индекс)
Выдан (кем, когда) _____________
________________________________ Самарская область,
тел. контакта __________________ ___________________________________
___________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить компенсацию стоимости проезда сопровождающего лица
на городском и внутрирайонном общественном транспорте (кроме такси) на
территории Самарской области
Выплату компенсации производить через:
почтовое отделение ____________________________________________________
Кредитное учреждение N ________________________________________________
на счет N
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
на имя ________________________________________________________________
тел. контакта _________________________________________________________
паспорт: серия _________________ N ____________________________________
выдан _________________________________________________________________
Я предупрежден(а) о том, что компенсация назначается и выплачивается
за истекшее время, но не более чем за шесть месяцев до месяца, в котором
подано запрос (заявление) о назначении компенсации со всеми необходимыми
документами.
"__" _________ 20__ г. ___________ / ____________________________________ /