Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление региональной социальной доплаты к пенсии" (с изменениями на 18 июля 2019 года)

                                       Руководителю уполномоченного органа

                                     ______________________________________

                                      (наименование уполномоченного органа)

                                     от __________________________________,

                                                 (Ф.И.О. родительный падеж)

                                     зарегистрированного по адресу:

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     _____________________________________,

                                     проживающего (факт) по адресу

                                     ______________________________________

                                     _____________________________________,

                                     документ, удостоверяющий личность

                                     ______________________________________

                                     серия ________ N _____________________

                                     выдан ________________________________

                                     дата рождения ________________________

                                     страховое свидетельство  обязательного

                                     пенсионного страхования:

                                     серия ___________ N __________________

                                     телефон контакта _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  предоставить (возобновить) мне региональную социальную доплату к

пенсии _________________. Орган, осуществляющий выплату пенсии ___________.

          (вид пенсии)

    Последнее место работы _______________________________________________,

                                        (заполняется заявителем)

    Дата увольнения ______________________.

    Выплату  доплаты производить через почтовое отделение N ______________,