Опросный лист заявителя от "____" ________________г.
1. Сведения о заявителе
1.1. Фамилия __________________________________________________________
1.2. Имя ______________________________________________________________
1.3. Отчество _________________________________________________________
1.4. Дата рождения ____________________________________________________
2. Место жительства заявителя
2.1. Область
2.2. Город (село, поселок)
2.3. Улица (переулок, проспект)
2.4. N дома
2.5. Корпус
2.6. N квартиры
3. Опрос заявителя
3.1. Министерство обороны России. Военный комиссариат Самарской
области.
3.2. МВД России. Главное управление внутренних дел Самарской области.
3.3. Федеральная служба налоговой полиции РФ. Управление федеральной
налоговой службы по Самарской области.
3.4. Федеральная служба РФ по контролю за оборотом наркотиков.
Управление федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков по
Самарской области.
3.5. ГУФСИН России. Главное управление федеральной службы исполнения
наказаний по Самарской области.
3.6. ФСБ России. Управление ФСБ по Самарской области.
3.7. ФТС России. Самарская таможня.
3.8. МЧС России.
Подпись заявителя ______________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос ______________________________