Медицинская карта пожилого (инвалида), оформляющегося в пансионат
Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________ район ________________________________город
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________
Домашний адрес ___________________________________________________________
Состояние здоровья (как передвигается: самостоятельно, с посторонней помощью, находится на постельном режиме)
__________________________________________________________________________________________________________________
Заключения врачей ( с указанием полного диагноза и даты осмотра, подписью врача и его личной печатью):
Терапевт ________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Фтизиатр (диагноз, для больных tbc группа Д-учета, рекомендации) ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Хирург __________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Онколог ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Дермато-венеролог _____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Окулист ________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Стоматолог ____________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Невропатолог __________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Психиатрическая КЭК (3 врача, указать: дату осмотра, полный диагноз, нали- чие психоза и слабоумия, рекомендации,
дееспособность, при эписиндроме - частоту припадков в месяц) __________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Гинеколог ______________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Результаты анализов ( с указанием даты, № анализа, с соблюдением срока действительности анализа, бланки
лабораторных анализов приложить к медкарте ): _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Анализ крови на ВИЧ-инфекцию (3 месяца) по показаниям _______________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Анализ крови на австралийский антиген (3 месяца) ______________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Анализ крови на реакцию Вассермана (3 месяца) _________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Флюорография ( 1 год) __________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Мазки из зева и носа на дифтерию (15 дней) _____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Даты проведения противодифтерийных прививок, серия, доза ___________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Анализ на кишечную группу (7 дней) _____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
Мазки на урогенитальную инфекцию (для женщин - на УГИ и цитологию) __________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
" " 20 год
М. П.
Главный врач лечебного учреждения
подпись
Приложение 4
к административному регламенту министерства социально-демографического
развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Направление
и перевод граждан пожилого возраста и инвалидов в государственные учреждения
Самарской области стационарного социального обслуживания, выдача разрешения
на выписку из государственного учреждения Самарской области стационарного
социального обслуживания»
Правительство Самарской области | Правительство Самарской области | ||||||
Министерство социально-демографического развития Самарской области | Министерство социально-демографического развития Самарской области | ||||||
ГБУ СО "Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" | ГБУ СО "Центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов" | ||||||
Извещение к путевке N | Путевка N | ||||||||||||||||||
в стационарное учреждения социального обслуживания | в стационарное учреждения социального обслуживания | ||||||||||||||||||
(отправляется администрацией учреждения в министерство социально-демографического развития Самарской области) | (остается в учреждении) | ||||||||||||||||||
(наименование учреждения) | (наименование учреждения) | ||||||||||||||||||
Адрес учреждения: | Адрес учреждения: | ||||||||||||||||||
Фамилия, имя, отчество | Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||||
(гражданина, поступающего в учреждение) | (гражданина, поступающего в учреждение) | ||||||||||||||||||
Год рождения | Группа инвалидности | Год рождения | Группа инвалидности | ||||||||||||||||
Адрес регистрации: | Самарская область, | Адрес регистрации: | Самарская область, | ||||||||||||||||
(по месту жительства) | (по месту жительства) | ||||||||||||||||||
Форма проживания в учреждении: | Форма проживания в учреждении: | ||||||||||||||||||
(постоянно, временно) | (постоянно, временно) | ||||||||||||||||||
Дата поступления документов в министерство | Дата поступления документов в министерство | ||||||||||||||||||
социально-демографического развития | социально-демографического развития | ||||||||||||||||||
Регистрационный N | Регистрационный N | ||||||||||||||||||
Дата выписки путевки | “ | ” | 20 | г. | Дата выписки путевки | “ | ” | 20 | г. | ||||||||||
(путевка действительна в течение 30 дней) | (путевка действительна в течение 30 дней) | ||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||
Дата регистрации в учреждении | Директор ГБУ СО "Центр социального | ||||||||||||||||||
обслуживания граждан пожилого возраста | |||||||||||||||||||
Директор учреждения | М.П. | и инвалидов" | |||||||||||||||||
Примечание. | |||||||||||||||||||
При поступлении в учреждение при себе необходимо иметь документы, входящие в личное дело - в оригинале. | |||||||||||||||||||