Министру
социально-демографической и семейной политики
Самарской области
_____________________________________________
(Ф.И.О.)
ОТЧЕТ
ОБ ОФОРМЛЕНИИ УДОСТОВЕРЕНИЙ
ВЕТЕРАНА ТРУДА САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
за ____ квартал 201__ года
___________________________________________________________________________
(форма, наименование органа, издавшего правовой акт, дата,
номер и наименование правового акта о присвоении звания
"Ветеран труда Самарской области") <*>
N п/п | Фамилия, имя, отчество получателя удостоверения | Дата рождения | Адрес места жительства | Основание для присвоения звания "Ветеран труда Самарской области" (награда, стаж) | Серия, номер удостоверения ветерана труда Самарской области, дата выдачи | Примечание | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
1 | |||||||
2 |
Руководитель
уполномоченного учреждения М.П. __________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------
<*> - Если в квартале, за который представляется отчет, было издано
несколько правовых актов о присвоении звания "Ветеран труда Самарской
области", указываются реквизиты всех правовых актов о присвоении звания
"Ветеран труда Самарской области". Если в квартале, за который
представляется отчет, были оформлены новые удостоверения взамен утраченных
или пришедших в негодность, указываются также реквизиты правовых актов о
присвоении звания "Ветеран труда Самарской области", на основании которых
были оформлены утраченные или пришедшие в негодность удостоверения, в графе
"Примечание" указывается на оформление удостоверения взамен утраченного или