Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Присвоение звания "Ветеран труда Самарской области" и выдача удостоверений ветерана труда Самарской области (с изменениями на 31 июля 2019 года)



Приложение N 8
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Присвоение звания "Ветеран труда Самарской области"
и выдача удостоверений ветерана труда
Самарской области"


(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 30.06.2017 N 299)



                                                Министру

                              социально-демографической и семейной политики

                                            Самарской области

                              _____________________________________________

                                                (Ф.И.О.)


                                   ОТЧЕТ

                        ОБ ОФОРМЛЕНИИ УДОСТОВЕРЕНИЙ

                     ВЕТЕРАНА ТРУДА САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ

                        за ____ квартал 201__ года


___________________________________________________________________________

         (форма, наименование органа, издавшего правовой акт, дата,

          номер и наименование правового акта о присвоении звания

                   "Ветеран труда Самарской области") <*>

N п/п

Фамилия, имя, отчество получателя удостоверения

Дата рождения

Адрес места жительства

Основание для присвоения звания "Ветеран труда Самарской области" (награда, стаж)

Серия, номер удостоверения ветерана труда Самарской области, дата выдачи

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

1

2


Руководитель

уполномоченного учреждения      М.П. __________    ________________________

                                      (подпись)      (расшифровка подписи)

    --------------------------------

    <*>  -  Если  в  квартале, за который представляется отчет, было издано

несколько  правовых  актов  о  присвоении  звания  "Ветеран труда Самарской

области",  указываются  реквизиты  всех  правовых актов о присвоении звания

"Ветеран   труда   Самарской   области".   Если   в  квартале,  за  который

представляется  отчет, были оформлены новые удостоверения взамен утраченных

или  пришедших  в  негодность, указываются также реквизиты правовых актов о

присвоении  звания  "Ветеран труда Самарской области", на основании которых

были оформлены утраченные или пришедшие в негодность удостоверения, в графе

"Примечание" указывается на оформление удостоверения взамен утраченного или