_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(руководителю уполномоченного учреждения,
Ф.И.О.)
от ___________________________________,
Ф.И.О. заявителя (полностью)
дата рождения ________________________,
(число, месяц, год)
проживающей(его) по месту жительства
(месту пребывания) (нужное подчеркнуть)
______________________________________,
действующей(его) от имени
(заполняется, если за получением
государственной услуги обращается
представитель)
______________________________________,
Ф.И.О. получателя государственной
услуги (полностью)
дата рождения ________________________,
(число, месяц, год)
проживающей(его) по месту жительства
(месту пребывания) (нужное подчеркнуть)
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне/(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
получателя государственной услуги в дательном падеже, если за получением
государственной услуги обращается представитель) удостоверение ветерана