(в ред. Приказов министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 30.06.2017 N 299, от 31.07.2019 N 333)
_______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
(руководителю уполномоченного учреждения,
Ф.И.О.)
от ___________________________________,
Ф.И.О. заявителя (полностью)
дата рождения ________________________,
(число, месяц, год)
проживающей(его) по месту жительства
(месту пребывания) (нужное подчеркнуть)
______________________________________,
действующей(его) от имени
(заполняется, если за получением
государственной услуги обращается
представитель)
______________________________________,
Ф.И.О. получателя государственной
услуги (полностью)
дата рождения ________________________,
(число, месяц, год)
проживающей(его) по месту жительства
(месту пребывания) (нужное подчеркнуть)
_______________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу рассмотреть вопрос о присвоении мне/(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) получателя государственной услуги в дательном
падеже, если за получением государственной услуги обращается представитель)