Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной компенсации при возникновении у граждан поствакцинальных осложнений" (с изменениями на 7 декабря 2020 года)

                                        Руководителю уполномоченного органа

                                        ___________________________________

                                       от _________________________________

                                       ____________________________________

                                       ___________________________________,

                                       проживающего(ей) по адресу: ________

                                       ___________________________________,

                                       паспорт серия __________ номер ____,

                                       кем выдан _________________________,

                                       дата выдачи ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу назначить мне (моему ребенку ____________________________________

__________________________________________________________________________)

ежемесячную  денежную  компенсацию  при   возникновении   поствакцинального

осложнения.

    Прошу ежемесячную денежную компенсацию выплачивать:

    через кредитное учреждение на счет N __________________________________

    (либо через отделение связи N ________________________________________)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

__________ ___________________ ____________________________________________

  (дата)   (подпись заявителя)                (Фамилия, инициалы)