Форма
Бланк органа опеки и
попечительства
Дата составления акта
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ЖИЗНИ ГРАЖДАНИНА,
ВЫРАЗИВШЕГО ЖЕЛАНИЕ СТАТЬ ОПЕКУНОМ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЕМ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО ГРАЖДАНИНА ЛИБО ПРИНЯТЬ ДЕТЕЙ,
ОСТАВШИХСЯ БЕЗ ПОПЕЧЕНИЯ РОДИТЕЛЕЙ, В СЕМЬЮ НА ВОСПИТАНИЕ
В ИНЫХ УСТАНОВЛЕННЫХ СЕМЕЙНЫМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФОРМАХ
Дата обследования "___" ____________ 20___ г.
Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, проводившего
обследование ______________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни ____________________________________
(фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________;
(при наличии), дата рождения)
документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(когда и кем выдан)
место жительства __________________________________________________________
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)
___________________________________________________________________________
место пребывания __________________________________________________________
(адрес места фактического проживания и проведения
___________________________________________________________________________