Руководителю уполномоченного органа
городского округа (муниципального района)
от (Ф.И.О.) _____________________________
_________________________________________
_________________________________________
дата рождения ___________________________
________________________________________,
зарегистрированного (зарегистрированной,
зарегистрированных) по адресу:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________,
фактически проживающего (проживающей,
проживающих) по адресу:
_________________________________________
_________________________________________
паспорт: серия _____________ N __________
выдан ___________________________________
_________________________________________
тел. дом. _______________________________
тел. сот. _______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас подготовить заключение о возможности быть усыновителем
(усыновителями) ребенка, оставшегося без попечения родителей.
По существу заявления поясняю (поясняем): _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________