Форма
Уполномоченному органу
(либо региональному
оператору государственного
банка данных о детях,
оставшихся без попечения родителей)
от _________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
ГРАЖДАНИНА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПОСЕЩЕНИЯ
РЕБЕНКА И ПРИНЯТОМ ИМ РЕШЕНИИ
Я(мы), _______________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
ознакомилась(лись) лично с ребенком _______________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
(направление ______________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего направление)
от _______________ N ______).
с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________
__________________________________________________________________________.
(какие сведения были предоставлены дополнительно)
┌═‰ В связи с _____________________________________________________________
└═… (указываются причины)
___________________________________________________________________________
от оформления усыновления (удочерения), опеки (попечительства), создания
приемной семьи отказываюсь(емся).
┌═‰ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения), опеки
└═…(попечительства), создание приемной семьи