Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Передача детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на воспитание в замещающие семьи граждан" (с изменениями на 15 октября 2019 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Передача детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, на воспитание в замещающие семьи граждан"


(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 18.04.2013 N 173)



                                                                      Форма


 Бланк органа опеки

  и попечительства


                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ

        ОРГАНА ОПЕКИ И ПОПЕЧИТЕЛЬСТВА, ВЫДАННОЕ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА

          ГРАЖДАНИНА, О ВОЗМОЖНОСТИ ГРАЖДАНИНА БЫТЬ УСЫНОВИТЕЛЕМ,

             ОПЕКУНОМ (ПОПЕЧИТЕЛЕМ) ИЛИ ПРИЕМНЫМ РОДИТЕЛЕМ <*>


Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью) ________________________________________________________

Дата рождения _____________________________________________________________

Адрес (место жительства, индекс) __________________________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика  семьи  (состав,  длительность брака (при наличии повторного

брака  указать  наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения  между  членами  семьи,  наличие близких родственников и их

отношение   к  усыновлению  (удочерению),  характерологические  особенности

кандидатов  в  усыновители);  при усыновлении (удочерении) ребенка одним из

супругов   указать   наличие   согласия   второго  супруга  на  усыновление

(удочерение)

___________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика состояния  здоровья (общее  состояние  здоровья,  отсутствие

заболеваний, препятствующих усыновлению (удочерению)) _____________________

Материальное положение  (имущество,  размер  заработной  платы,  иные  виды

доходов, соотношение  размера дохода с прожиточным минимумом, установленным

в регионе) ________________________________________________________________