Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Передача детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, на воспитание в замещающие семьи граждан" (с изменениями на 15 октября 2019 года)

ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

заявителя от "____" ________________ г.

1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия ____________________________________________

1.2. Имя ____________________________________________

1.3. Отчество ____________________________________________

1.4. Дата рождения ____________________________________________

2. Место жительства заявителя

2.1. Область ____________________________________________

2.2. Город (село, поселок) ____________________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

2.4. N дома ____________________________________________

2.5. Корпус ____________________________________________

2.6. N квартиры ____________________________________________

3. Сведения о члене семьи заявителя <*>

3.1. Фамилия ____________________________________________

3.2. Имя ____________________________________________

3.3. Отчество ____________________________________________

3.4. Дата рождения ____________________________________________

3.5. Степень родства ____________________________________________

4. Место жительства члена семьи заявителя

4.1. Область ____________________________________________

4.2. Город (село, поселок) ____________________________________________

4.3. Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

4.4. N дома ____________________________________________

4.5. Корпус ____________________________________________

4.6. N квартиры ____________________________________________

5. Опрос заявителя