В уполномоченный орган
___________________________________________
(указывается управление социальной
___________________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ СОЦИАЛЬНОЙ КАРТЫ
Дата приема заявления | Заявление N | ||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Адрес регистрации (прописка) | индекс | насел. пункт | |||
улица | |||||
дом | стр. / корпус | кв. | |||
Адрес фактического | индекс | насел. пункт | |||
проживания | |||||
улица | |||||
дом | стр. / корпус | кв. | |||
дом. тел. | раб. тел. | моб. тел. | |||
Дата рождения | гражданство | ||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||
серия | номер | кем выдан | |||
дата выдачи | |||||
┌═‰
└═… Прошу выдать мне информационную социальную карту жителя Самарской
области:
Отказ от социальной карты производится по личному заявлению держателя карты в управление социальной защиты населения | ПОДПИСЬ ЗАЯВИТЕЛЯ |