Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Оформление и выдача социальной карты жителя Самарской области" (с изменениями на 30 августа 2019 года)

                   _____________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

Дата обращения ____________________________________________________________

Заявитель _________________________________________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

Паспорт __________________ серия ________ номер ___________________________

Причина отказа ____________________________________________________________

                       (с указанием причины отказа)

___________________________________________________________________________

в оформлении и выдаче социальной карты отказать.

Руководитель уполномоченного органа ______________ ____________

     (уполномоченное им лицо)          (подпись)      Ф.И.О.

Дата

М.П.

_________________________/_________________________/ "___" ________ 20__ г.

подпись должностного лица          Ф.И.О.                    дата