(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 27.02.2018 N 70)
Акт
оказанной бесплатной юридической помощи
г. Самара "__"____________ года
"Государственное казенное учреждение Самарской области "Государственное юридическое бюро по Самарской области", именуемое в дальнейшем "Госюрбюро", в лице ______________________________________________________, действующего на основании _____________________________________________, с одной стороны и Адвокат ______________________________________________________ (регистрационный номер в реестре адвокатов N ______________________), именуемая в дальнейшем "Адвокат", осуществляющий(ая) адвокатскую деятельность в ____________________________, с другой стороны, в рамках реализации соглашения об оказании бесплатной юридической помощи адвокатами, являющимися участниками государственной системы бесплатной юридической помощи от ___________________________ года, составили настоящий акт о нижеследующем:
1. В период с _____________________ по ___________________ адвокатом оказана бесплатная юридическая помощь категориям граждан, проживающих на территории Самарской области, в соответствии с ч. 1, ч. 3 ст. 7 Закона Самарской области от 13.06.2012 N 51-ГД "О бесплатной юридической помощи в Самарской области".
2. Адвокатом по Соглашению об оказании бесплатной юридической помощи гражданам обеспечено оказание юридических услуг, в следующем количестве:
- ______ консультаций правового характера в устной форме на сумму ___________ (____________________) рублей;
- ______ консультаций правового характера в письменной форме на сумму ___________ (____________________) рублей;
- ______ услуг по составлению заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера на сумму ___________ (____________________) рублей;
- ______ услуг по представлению интересов гражданина в суде первой инстанции на сумму ___________ (____________________) рублей;
- ______ услуг по представлению интересов гражданина в суде второй (апелляционной) инстанции на сумму ___________ (____________________) рублей;
- ______ услуг по представлению интересов гражданина в суде кассационной, надзорной инстанций на сумму ___________ (____________________) рублей;
- ______ услуг по представлению интересов гражданина в государственных и муниципальных органах, организациях на сумму ___________ (____________________) рублей.
3. Всего адвокатом оказано юридических услуг на общую сумму ___________ (____________________) рублей.
4. Стороны претензий друг к другу не имеют.