Выписка из похозяйственной книги (в отношении иных сведений, содержащихся в похозяйственной книге)
(в редакции Постановления Администрации городского округа Самара от 23 августа 2012 г. № 1149)
«____»___________ 201__ г. г.о. Самара
Настоящая выписка из похозяйственной книги выдана гражданину (гражданке) ________________________________________________________
__________________________________________________________________,
дата рождения: «____» ______________ ________ г.
место рождения: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
паспорт серия __________ номер _____________, выдан ________________
_______________________________________________________________
(кем и когда выдан)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________,
(сведения, в отношении которых выдана выписка)
о чем в похозяйственной книге № __________, начало ведения книги - «____» ____________ ______ г., осуществляет ведение книги администрация муниципального образования - городской округ Самара, сделана запись № _____ «____» ______________ ______ г. на основании постановления Администрации городского округа Самара от 05.05.2012 № 392.
Основание: _______________________________________________________.
Справка выдана для предъявления:____________________________________
Дата выдачи: «____» ____________ 201__ г.
_____________________ ___________________ ________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
Заместитель Главы городского округа - руководитель
Аппарата Администрации городского округа Самара
Ю.И.Мосыченко