Протокол назначения (возобновления предоставления) ежемесячного социального пособия
______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
Дата _____________
Дата обращения ____________________________________________________________
Лицевой счет ______________________________________________________________
Заявитель (Ф.И.О.) ________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность заявителя _______________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Категория семьи ___________________________________________________________
Количество членов семьи ___________________________________________________
Среднедушевой доход _______________________________________________________
Социальное пособие назначено в сумме: _____________________________________
Дата начала выплаты _______________________________________________________
Дата окончания выплаты ____________________________________________________
Способ выплаты ____________________________________________________________
Специалист: ____________________________________
(подпись)
Специалист: ____________________________________
(подпись)
Руководитель уполномоченного органа _______________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.