Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячного социального пособия малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим

Приложение № 2
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
и социального развития
Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
ежемесячного социального пособия
малоимущим семьям и малоимущим
одиноко проживающим
гражданам Самарской области"

Заявление - декларация о материальном положении семьи (одиноко проживающего гражданина)

Я, _______________________________________________________________________,
                     (фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий по адресу ____________________________________________________,
                           (домашний адрес, почтовое отделение, телефон)
прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь в виде:
                           (нужное подчеркнуть):
а) денежных выплат;
б) денежных выплат - 50% от назначенной суммы и 50% в натуральной форме.
    Сообщаю следующие сведения:
    1.   О   составе семьи (одиноко проживающего гражданина) по месту
жительства и(или) месту пребывания (социальный статус): ___________________


Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи, наличие инвалидности	Степень родства	Статус семьи и принадлежность членов семьи к категории получателей

паспортные данные ________________________________________________________;
сведения из трудовой книжки неработающего пенсионера (инвалида) ___________
__________________________________________________________________________;
сведения о размере льгот за:
услуги телефонной связи __________________________________________________;
радиоточку _______________________________________________________________;
жилищно-коммунальные услуги ______________________________________________;
газоснабжение ____________________________________________________________;
электроэнергию ___________________________________________________________;
дополнительные сведения __________________________________________________;
получение денежной части социальной помощи:
через почтовое отделение связи ___________________________________________;
на дому __________________________________________________________________;
в отделении Сбербанка России ______________________________________________
                                         (N лицевого счета)
    2. Жилищные условия:
- общая жилая площадь _________________________________________ кв. метров;
- количество комнат ______________________________________________________;
- удобства полные ________________________________________________________;
- частичные ______________________________________________________________.
    3. Сведения о наличии транспортного средства на основании техпаспорта,
кроме автотранспорта, полученного по линии социального обеспечения: ______
________________________________________________________________ (да, нет);
- марка автомобиля _______________________________________________________;
- год выпуска ____________________________________________________________;
- год приобретения _______________________________________________________.
    4.   Сведения   о   наличии недвижимости   с указанием адреса места
нахождения:
- жилого дома ____________________________________________________________;
- квартиры, комнаты ______________________________________________________;
- земельного пая _______________________________________________ (да, нет);
- площадь земельного пая ______________________________________________ га.
- наличие другой недвижимости   (гаража,   погреба,   мотоцикла,   лодки,
гидроцикла и т.п.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Сведения о наличии подворья:
пчелопасеки с указанием количества пчелосемей ______________________ шт.;
домашний скот с указанием количества голов:
- коровы ____ шт.; телята _________ шт.; свиньи ______ шт.; овцы _____ шт.;
- куры ______ шт.; гуси _____ шт.; утки _______ шт.; индейки __________ шт;
- козы _______ шт.; кролики _______ шт.; лошади ________ шт., рыбы ____ кг.
6. Среднемесячные доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях)


N п/п	Степень родства	Заработная плата, предусморенная системой оплаты труда, за вычетом алиментов	Пенсии, компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение	Стипендии и все доплаты к ним	Ежеиесячное пособие на ребенка	Получаемые алименты	Пособия по безработице	Доходы от предприни- мательской деятельности, в т.ч. фермерского хозяйства	Стоимость социальных услуг	Денежные эквиваленты льгот и социальных гарантий	Доход от подсобного хозяйства	Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества	Надбавки и доплаты всем видам выплат, иные соц. выплаты
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
1
2
3
4
5
6
7
Всего

--------------------------------

<*> Заполняется специалистом органа социальной защиты.

    7. Среднедушевой доход семьи с учетом все видов доходов составил (в
рублях): __________________________________________________________________
    Дата заполнения декларации _____________, количество сданных документов
___________________________________________________________________________
    Сведения достоверны: __________________________________________________
                                       (подпись заявителя)
    Об изменениях дохода обязуюсь сообщить в 2-недельный срок.
    Документы приняты: ____________________________________________________
                           (подпись специалиста, принявшего документ)