Форма заявления о постановке на учет граждан, имеющих троих и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности
(в редакции Постановления Администрации городского округа Самара от 22 июня 2012 г. № 770)
(в редакции Постановления Администрации городского округа Самара от 20 февраля 2015 г. № 155)
В Администрацию городского округа Самара
От ________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление),
постоянно проживающего (ей) по адресу:_______________________________
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Паспорт: __________________________________________________________
__________________________________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Способ уведомления о принятых решениях __________________________________________________________________
(по телефону, посредством направления электронного сообщения, почтовым отправлением с уведомлением о вручении)
Почтовый адрес: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Контактный телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________________________
Заявление
о постановке на учет граждан, имеющих троих и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности
Прошу поставить меня на учет с целью бесплатного приобретения земельного участка для ___________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
(указать цель использования земельного участка: для ведения крестьянского (фермерского) хозяйства; для ведения личного подсобного хозяйства; для садоводства; для огородничества; для животноводства; для индивидуального жилищного строительства)
Иные сведения о себе: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
(место постоянного жительства на территории Самарской области в течение не менее пяти лет, предшествующих дате подачи настоящего заявления и т.д.)
К заявлению прилагаются:
1._________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
2._________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
3.___________________________________________________________________________________________________________________________________;
4.___________________________________________________________________________________________________________________________________;
5.___________________________________________________________________________________________________________________________________;
6.___________________________________________________________________________________________________________________________________;
7.___________________________________________________________________________________________________________________________________.
Ознакомлен с постановлением Правительства Самарской области от 14.05.2014 № 266 «Об утверждении Порядка постановки на учет граждан, имеющих трех и более детей, желающих бесплатно приобрести сформированные земельные участки из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности».
«___»___________ 20__ г. ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Я согласен (а) на обработку моих персональных данных и персональных данных моих детей, получение информации через соответствующие организации, действия (операции) с персональными данными, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных в соответствии Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
«___»___________ 20__ г. ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Первый заместитель Главы городского округа Самара
В.В.Кудряшов