________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
________________________________________________________
(государственный регистрационный номер)
________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации-заявителя__________________ ______________________
Ф.И.О подпись
М. П.
Приложение: платежный документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности»