Герб Самарской области
МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздравсоцразвития
Самарской области)
443086 г. Самара, ул. Революционная, 44
тел.334-27- 02, факс 270-91-14
ИНН 6315800971, КПП 631601001
_________________№______________
на № _____________от______________
Соискателю лицензии/лицензиату:
_______________________________
Почтовый адрес: _______________
Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»
Министерство здравоохранения и социального развития Самарской области сообщает об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» [полное и сокращенное, в том числе фирменное, наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, ОГРН, ИНН юридического лица] по адресу (адресам) мест осуществления лицензируемого вида деятельности ___________ (приказ министерства здравоохранения и социального развития Самарской области от _____ № ____).
Причины отказа_____________________________________________________ .
Руководитель управления
лицензирования и контроля качества ______________ ___________________________
подпись ФИО