В Министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
_____________________________
(полное наименование лицензиата)
Регистрационный номер: __________________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим органом)
Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»
__________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица
__________________________________________________________________
(/государственный регистрационный номер - для юридического лица)
__________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя
______________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение: платежный документ, подтверждающий уплату государственной пошлины в соответствии с Федеральным законом «О лицензировании отдельных видов деятельности».