В Министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
Регистрационный номер: __________________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим органом)
Заявление
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»
__*разработка | __* хранение |
Регистрационный № ____________, выданного ____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ________________до______________________
в связи с:
__________*реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________*изменением наименования юридического лица
__________*изменением места нахождения юридического лица
__________*изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом
__________* реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате | Сведения о правопреемнике | |
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | ||
2. | Сокращенное наименование (если имеется) | ||
3. | Фирменное наименование | ||
4. | Место нахождения юридического лица | ||
5. | Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | 1.Адрес:_____________________________ | 1. Адрес: __________________ |
6. | Почтовый адрес юридического лица (с указанием почтового индекса) | ||
7. | Основной государственный регистрационный номер | ||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан_________________________ | Выдан__________________________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции | Код подразделения _______________ | Код подразделения ______________ |
11. | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе | Выдан _______________ | Выдан ________________ |
12. | Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о юридическом лице, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц | Выдан ____________________________________________________________________ (орган, выдавший документ) | |
13. | Контактный телефон, факс | ||
14. | Адрес электронной почты(при наличии) | ||
*нужное указать
в лице ___________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании _________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах».
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
«_____» _________ 201_ г.
Руководитель организации-заявителя __________________
Ф.И.О, подпись
М. П.