В Министерство здравоохранения
и социального развития
Самарской области
Регистрационный номер: __________________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим органом)
Заявление
*О предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»
*осуществляемой в части:
Разработки | Хранения | Распределения | |||
Производства | Перевозок | Приобретения | |||
Изготовления | Отпуска | Использования | |||
Переработки | Реализации | Уничтожения |
Заявитель:
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
2. | Сокращенное наименование* (если имеется) |
|
3. | Фирменное наименование* |
|
4. | Место нахождения юридического лица | |
5. | Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса) | |
6. | Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | |
7. | Государственный регистрационный номер | |
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц | Выдан ________________________________ |
9. | Идентификационный номер налогоплательщика |
|
10. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан _______________________________ |
11. | Наименование | Код подразделения ________________________________ |
12. | Контактный телефон, факс | |
13. | Адрес электронной почты (при наличии) |
* нужное указать
в лице _______________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)
действующего на основании ________________________________________ , просит предоставить
(документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах»/оформить приложение к лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (нужное подчеркнуть). Достоверность представленных документов подтверждаю.
"_____" _____________________ 200 ____ г.
Руководитель организации-заявителя _______________________________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.